S.I.M.E.C.N.A.
Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa
 
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Modulo d’iscrizione on line cliccando il modulo a destra

Per chiarimenti o informazioni contattare la Segreteria SIMECNA allo 06-56324836 il  mercoledì pomeriggio.

Per iscriversi alla Società SIMECNA si deve compilare il modulo di iscrizione a destra dopo aver effettuato il bonifico bancario per l’importo previsto di 150€ della quota associativa per l’anno in corso, sul C/c Monte dei Paschi di Siena in favore di S.I.M.E.C.N.A. IBAN n. IT  84 E 01030 03380 0000 61188377 CAUSALE: Quota associativa annuale SIMECNA dottor: Nome e Cognome.

Per chi non volesse compilare il Modulo on line potrà compilare il modulo d’iscrizione, sotto riportato, stamparlo, compilarlo in ogni sua parte e inviarlo per posta ordinaria  a Simecna, viale della Marina 9 00122 Lido di Roma o in alternativa inviarlo tramite posta certificata a giorgio.fippi@ordmedrm.it

Spett. Società Italiana di Medicina Estetica e Chirurgia non Ablativa S.I.M.E.C.N.A.
Viale della Marina, 9 - 00122 Lido di Ostia (RM)

Richiesta di iscrizione alla S.I.M.E.C.N.A.(Società Italiana di Medicina Estetica e Chirurgia non Ablativa)

Il/la sottoscritto/a             , nato/a a               , il / /19       ,          residente in                            , via                 , civico ,                   

indirizzo studio professionale:  città                           , via                            , civico ,        cap.       , tel. , cell. , C. F. , P.IVA:

indirizzo e-mail                        , Iscrizione Ordine dei Medici: città                     N°

essendo in possesso dei requisiti richiesti dallo Statuto, chiede di essere iscritto alla S.I.M.E.C.N.A.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver effettuato bonifico bancario in data ../../.... di euro 150.00 per la quota associativa valida 12 mesi.
Nell’attesa che il Consiglio di Amministrazione formuli la sua valutazione, egli/ella
1) Dichiara di conoscere e/o avere copia dello Statuto e del Regolamento interno della S.I.M.E.C.N.A. e di accettarli integralmente;
2) Dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere in possesso dei requisiti personali e professionali previsti dallo Statuto per poter essere ricoprire la qualifica di Socio/a come sopra richiesto. A tale fine, allega alla presente il proprio curriculum;
3) Si impegna a rispettare tutte le decisioni e le delibere emanate dagli Organismi della Società, rammentando i propri diritti e doveri nell’ambito delle regole statutarie che determinano i rapporti interni alla Società medesima;
4) Si impegna a comunicare qualsiasi variazione relativa alla propria residenza, al proprio domicilio professionale, nonché qualsiasi altra variazione che possa interessare il proprio status di Socio/a;
Dichiarazione di consenso

Ai sensi ed agli effetti di quanto previsto dal D. Lgs. n. 196/03, in tema di tutela delle persone e degli altri soggetti, rispetto al trattamento dei dati personali, dichiaro di essere stato informato di quanto previsto dall’articolo 10 della citata legge e, in relazione a quanto sopra, autorizzo la Società a trattare, nei limiti e con le modalità previsti dalla Legge, i miei dati personali, compresi quelli di natura sensibile di cui all’articolo 22, necessari alla gestione del rapporto societario intercorrente.

Resta inteso che i dati in questione non saranno oggetto di comunicazione o diffusione a terzi.


Luogo, data e firma leggibile